Πρωτόκολλο ΦΥΤΜΑΚ-VBAC με μαιοκεντρική παρακολούθηση.

Πρωτόκολλο για Κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή-ΦΥΤΜΑΚ-VBAC

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια μεγάλη συζήτηση και ανησυχία για τις προϋποθέσεις για κολπικό

τοκετό μετά από μια καισαρική τομή τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς.

Η αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών έχει αυξήσει δραματικά τον «μαιευτικό» πληθυσμό με ιστορικό καισαρικής τομής, στις οποίες μπορεί να προσφερθεί η επιλογή είτε προγραμματισμένης (εκλεκτικής)

καισαρικής τομής είτε κολπικού τοκετού.

Γυναίκες με ιστορικό μιας χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να

είναι υποψήφιες για κολπικό τοκετό σε μια επόμενη κύηση χωρίς επιπλοκές και εφόσον δεν

υπάρχει κάποια αντένδειξη [1-4].

Υπολογίζεται ότι το 90% των γυναικών με προηγηθείσα

καισαρική τομή, μπορούν να είναι υποψήφιες για ένα ΦΥ.Τ.Μ.Α.Κ.

Πρέπει να καθίσταται σαφές στις γυναίκες ότι ένα επιτυχές Vbac έχει τις λιγότερες επιπλοκές και συνεπώς η

πιθανότητα για επιτυχές ή αποτυχημένο vbac είναι μια σημαντική παράμετρος κατά την επιλογή του τρόπου τοκετού.(Επίπεδο Τεκμηρίωσης 2++)

Πρέπει επίσης, να καθίσταται σαφές ότι το μεγαλύτερο ρίσκο ενός ανεπιθύμητου αποτελέσματος κατά τη διάρκεια της προσπάθειας για ένα ΦΥ.Τ.ΜΑ.Κ. είναι μια επείγουσα καισαρική τομή.

(Επίπεδο Τεκμηρίωσης 2++)

Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με το ποσοστό ρήξης μήτρας το οποίο είναι 1 στις 200 (0,5%).

(Επίπεδο Τεκμηρίωσης 2++)

Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τον κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας που σχετίζεται με το ΦΥ.Τ.Μ.Α.Κ., ο οποίος είναι εξαιρετικά χαμηλός και ταυτίζεται με τον αντίστοιχο κίνδυνο σε πρωτότοκες. (Επίπεδο Τεκμηρίωσης 2+)

Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται για το γεγονός ότι μια επαναληπτική καισαρική τομή σχετίζεται με μια μικρήαύξηση του κινδύνου για εμφάνιση επιπωματικού ή/και διεισδυτικού πλακούντα σε μελλοντικές εγκυμοσύνες, καθώςκαι για τη δημιουργία συμφύσεων που περιπλέκουν οποιαδήποτε μελλοντική χειρουργική επέμβαση στην συγκεκριμένη περιοχή. (Επίπεδο Τεκμηρίωσης 2+)

Συμβουλευτική επιτόκου.

Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μιας εγκύου με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής

χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να γίνεται συζήτηση για τον πιθανό τρόπο τοκετού και να προσφέρονται

ως επιλογές τόσο ο κολπικός τοκετός όσο και η εκλεκτική καισαρική τομή.

Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από πλήρη και αναλυτική ενημέρωση της εγκύου πριν την

πιθανή/αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού και ιδανικά πριν την 36η εβδομάδα.

Κάθε γυναίκα θα πρέπει να γνωρίζει ότι η πιθανότητα επιτυχημένου κολπικού τοκετού μετά από μια καισαρική τομήείναι 70-75%(Επίπεδο τεκμηρίωσης IIa, IIb) (Βαθμίδα σύστασης Β).

Επίσης θα πρέπει όλες οι γυναίκες να ενημερώνονται για τους κινδύνους και το οφέλη τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό. Υπολογίζεται ότι έως και 10% των γυναικών που προγραμματίζονται για εκλεκτική

καισαρική τομή θα μπουν σε τοκετό πριν την 39η εβδομάδα και για αυτό θα πρέπει η αντιμετώπιση

να έχει αποφασισθεί πριν από αυτή την ημερομηνία [6] (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙa).

Μέχρι στιγμής έχουν σημειωθεί μια σειρά παραγόντων που σχετίζονται με ένα επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή. Ο προηγούμενος κολπικός τοκετός, ειδικά μετά από την καισαρική τομή είναι

ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για επιτυχημένο κολπικό τοκετό και σχετίζεται με 87-90%

ποσοστό επιτυχίας [11-13].

Αντίθετα η πρόκληση τοκετού, η απουσία προηγούμενου κολπικού

τοκετού, ο δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος του 30 και το ιστορικό Καισαρικής τομής για

δυστοκία μειώνουν την πιθανότητα επιτυχίας του κολπικού τοκετού στο 70-75% , το οποίο

εξακολουθεί να θεωρείται υψηλό[11-12, 14-16].

Όταν συνυπάρχουν όλοι αυτοί οι αρνητικοί παράγοντες τότε το ποσοστό επιτυχίας είναι μόνο 40% [12] (Επίπεδο τεκμηρίωσης IIa, IIb).

Επίσης, η πιθανότητα επιτυχίας εξαρτάται από την ύπαρξη ενός ή περισσότερων από τους

παρακάτω παράγοντες: ηλικία κύησης ως τις 41 εβδομάδες, εκτιμώμενο σωματικό βάρος εμβρύου

<4.000 γραμμ., χρήση επισκληριδίου αναλγησίας, διαστολή τραχήλου μικρότερη από 4 εκ. στην

εισαγωγή, διάστημα μικρότερο των 12 μηνών από την καισαρική τομή και ηλικία της μητέρας

κάτω των 40.
Αντενδείξεις για κολπικό τοκετό

Για γυναίκες με μια προηγούμενη χαμηλή εγκάρσια τομή στην μήτρα (χωρίς άλλες επιπλοκές) θα

πρέπει να υπάρχουν σαφείς πληροφορίες για τη χειρουργική επέμβαση και να γίνεται μια συνολική

εκτίμηση για την προσπάθεια κολπικού τοκετού (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Ακόμη οι γυναίκες με 2 χαμηλές εγκάρσιες τομές χωρίς άλλες επιπλοκές, θα πρέπει επίσης να έχουν ως επιλογή κατά περίπτωση κολπικό τοκετό (Βαθμίδα Σύστασης Β). Τα μέχρι στιγμής δεδομένα για τη σχέση του

αριθμού των τομών και του μητρικού και του περιγεννητικού αποτελέσματος παραμένουν

αντικρουόμενα [21-24], για να υπάρξει σαφής σύσταση για τον ασφαλή αριθμό των προηγούμενων

τομών.Ωστόσο ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις (Επίπεδο

τεκμηρίωσης IIb, III) Ιστορικό ρήξης μήτρας [23, 25] Προηγούμενη κάθετη τομή στην μήτρα [23, 25]

Μόνο σε ειδικές περιπτώσεις όπως αποβολής ή ενδομήτριου θανάτου μπορεί να επιλεχθεί κατά

περίπτωση και ο κολπικός τοκετός (Επίπεδο τεκμηρίωσης IIα).

Σε ότι αφορά το ιστορικό ινομυωματεκτομής ή άλλης σύνθετης επέμβασης στη μήτρα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον μελλοντικό κίνδυνο ρήξης μήτρας [26-28] (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙΙ).

Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ινομυωματεκτομή, χωρίς να έχει γίνει διάνοιξη του μυομητρίου, μπορούν να επιχειρήσουν τον κολπικό τοκετό (Επίπεδο τεκμηρίωσης 3).

Για τις γυναίκες με 2 ή περισσότερες Καισαρικές τομές τα ποσοστά ρήξης μήτρας δεν διαφέρουν

στατιστικά σημαντικά από αυτές με μια μόνο τομή [29] (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙα). Ωστόσο τα

ποσοστά υστερεκτομής (56/10000 σε γυναίκες μετά από 2 καισαρικές έναντι 19/10000 σε γυναίκες

μετά από μια καισαρική) και μετάγγισης αίματος (1.99% σε γυναίκες μετά από 2 καισαρικές έναντι

1.21% σε γυναίκες μετά από μια καισαρική) ήταν σημαντικά υψηλότερα [29].

Κίνδυνοι και οφέλη

Οι γυναίκες που επιλέγουν την προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από Καισαρική τομή θα πρέπει

να ενημερώνονται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας είναι 0.22 – 0.74%, ενώ σε προγραμματισμένη

καισαρική τομή είναι μηδενικό (Βαθμίδα Σύστασης Β). Πιο συγκεκριμένα υπολογίζεται ότι ο

κίνδυνος ρήξης μήτρας χωρίς ιστορικό τομής στην μήτρα είναι 0.5 – 2 /10.000 τοκετούς. Σε

ιστορικό καισαρικής τομής ο κίνδυνος αυξάνεται μέχρι 0.74%, ενώ στην ίδια μελέτη ο κίνδυνος σε

εκλεκτική καισαρική τομή ήταν μηδενικός [6, 30] (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙα).

Επιπλέον φαίνεται ότι γυναίκες που παρουσίασαν πυρετό μετά την καισαρική τομή είναι σε πιο μεγάλο κίνδυνο για ρήξη μήτρας σε επόμενη προσπάθεια κολπικού τοκετού [31](Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙΙ).

Ενώ κάποιες επιστημονικές εταιρείες συστήνουν το κλείσιμο της μήτρας σε δυο στρώματα, δεν

υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για καθιερωθεί αποκλειστικά αυτή η τεχνική και απαιτούνται

επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες [32](Επίπεδο τεκμηρίωσης IV).

Επίσης, η γυναίκα πρέπει να ενημερώνεται ότι ο κίνδυνος ρήξης μήτρας είναι 0,5% στον ΦΥ.Τ.Μ.Α.Κ. έναντι 0,02% σε καισαρική, ο κίνδυνος μετάγγισης αίματος είναι 2% σε ΦΥ.Τ.Μ.Α.Κ. έναντι 1% σε καισαρική, ο

κίνδυνος ενδομητρίτιδας δεν παρουσιάζει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους δυο

τρόπους τοκετού, η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών σε επόμενη εγκυμοσύνη, όπως

επιπωματικού ή/και διεισδυτικού πλακούντα και συμφύσεων αυξάνεται αν επιλεγεί επαναληπτική

καισαρική τομή, ενώ ο μητρικός θάνατος είναι συχνότερος στην καισαρική (13/ 100.000

γυναίκες που γέννησαν με προγραμματισμένη καισαρική έναντι 4/100.000 που γέννησαν με

ΦΥ.Τ.Μ.Α.Κ.), αν και το ποσοστό αυτό δεν είναι στατιστικά σημαντικό.

Σε ότι αφορά την εμβρυική νοσηρότητα οι γυναίκες που επιλέγουν προσπάθεια κολπικού τοκετού

θα πρέπει να γνωρίζουν ότι υπάρχει ένας επιπλέον κίνδυνος για το νεογνό 2-3/10.000 (Βαθμίδα

Σύστασης Β). Σε μια από τις μεγαλύτερες μελέτες [6] βρέθηκε σε τελειόμηνες κυήσεις σημαντικά

υψηλότερη νεογνική νοσηρότητα στην ομάδα του κολπικού τοκετού, όπως και ο κίνδυνος

εμφάνισης υποξικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙα) και φθάνει μέχρι

8/10.000 γεννήσεις (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Στον αντίποδα τα ποσοστά ανάπτυξης αναπνευστικής

δυσχέρειας είναι μειωμένα (Βαθμίδα Σύστασης Β) και πιο συγκεκριμένα είναι 2-3% στον κολπικό

τοκετό έναντι 4-6% σε εκλεκτική καισαρική τομή. Ο κίνδυνος αυτός στην ομάδα εκλεκτικής

καισαρικής τομής μειώνεται σημαντικά με την πραγματοποίησή της στις 39 εβδομάδες αντί για 38

(Ιβ, ΙΙα).

Οι επιπλοκές από την αναισθησία είναι οι ίδιες και στις δυο επιλογές, ενώ οι γυναίκες θα

πρέπει να γνωρίζουν ότι η επιλογή καισαρικής τομής αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης

μαιευτικών επιπλοκών σε επόμενες κυήσεις (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Προϋποθέσεις προσπάθειας κολπικού τοκετού Σε κάθε περίπτωση συστήνεται η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από Καισαρική τομή να πραγματοποιείται σε πλήρως εξοπλισμένες και οργανωμένες μαιευτικές ομάδες, υπό συνεχή παρακολούθηση και δυνατότητa άμεσης διενέργειας επείγουσας Καισαρικής τομής και ανάνηψης του νεογνού (Βαθμίδα Σύστασης Β )

Η επισκληρίδιος αναισθησία δεν αντενδείκνυται σε προσπάθεια κολπικού τοκετού (Βαθμίδα

Σύστασης Γ) και αυξάνει μάλιστα τα ποσοστά επιτυχίας από 50.4% σε 73.4%. Ωστόσο πρέπει να

λαμβάνονται υπόψη τα δεδομένα μετανάλυσης, σύμφωνα με την οποία η χρήση επισκληριδίου

σχετιζεται με αυξημένη πιθανότητα καθυστέρησης κατά το δεύτερο στάδιο, καθώς και αυξημένη

πιθανότητα χρήσης εμβρυουλκού[12](Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙα).

Οι όποιες επιφυλάξεις για κάλυψη των συμπτωμάτων ρήξης μήτρας δεν έχουν επιβεβαιωθεί με επαρκή δεδομένα. Σε όλη τη διάρκεια του τοκετού θα πρέπει να υπάρχει συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση (Βαθμίδα Σύστασης Β), καθώς το μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα είναι το πιο ισχυρό σημείο ρήξης

μήτρας και περιγράφεται στο 55-87% των περιπτώσεων [37](Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙβ).

Ρήξη μήτρας

Η διάγνωση ρήξης απαιτεί άμεσα λαπαροτομία και επείγουσα καισαρική τομή και μέτρα ανάνηψης

για την μείωση της μητρικής και νεογνικής θνησιμότητας (Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙΙ).

Δυστυχώς όμως δεν υπάρχει κάποιο παθογνωμονικό σύμπτωμα ή σημείο, παρά μόνο κλινικές ενδείξεις όταν

υπάρχουν τα παρακάτω [25]:

Μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα

Έντονο κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα μεταξύ των συσπάσεων 

Άλγος στο στήθος ή τους ώμους, με συνοδό δυσκολίας αναπνοής 

Αιφνίδιο αίσθημα τάσης στο σημείο της παλαιάς ουλής 

Ανώμαλη κολπική αιμόρροια ή αιματουρία 

Ταχυκαρδία της μητέρας

Πτώση αρτηριακής πίεσης ή σοκ 

Διακοπή των συσπάσεων της μήτρας

Απώλεια ή απεμπέδωση του εμβρυικού πόλου 

Πρόωρος τοκετός

Σε περιπτώσεις που επιχειρείται κολπικός τοκετός μετά από Καισαρική τομή πριν τις 37 εβδομάδες

(αυτόματα ή ιατρογενώς) τα ποσοστά επιτυχίας είναι τα ίδια με τους τοκετούς μετά τις 37

εβδομάδες, αλλά το ποσοστό ρήξης μήτρας είναι σημαντικά χαμηλότερο (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Μάλιστα ενώ τα ποσοστά επιτυχίας είναι σχεδόν ίδια, το ποσοστό ρήξης της μήτρας είναι 0.34%

αντί 0.74% στις τελειόμηνες κυήσεις [38](Επίπεδο τεκμηρίωσης Ιια).

Ειδικές περιπτώσεις

Σε περιπτώσεις δίδυμης κύησης, εμβρυικής μακροσωμίας και μικρού διαστήματος από την

προηγούμενη τομή συστήνεται ιδιαίτερα προσεκτική προσέγγιση, καθώς δεν έχει εξακριβωθεί η

ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα μιας προσπάθειας κολπικού τοκετού (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ίδια ποσοστά επιτυχίας στις δίδυμες κυήσεις [23, 39-40], καθώς

και άλλες που δείχνουν σημαντικά μικρότερα [41]. Επίσης όταν το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου

είναι >4.000 γραμμ. φαίνεται τα ποσοστά επιτυχίας να μειώνονται σημαντικά [21, 23]. Για τις

γυναίκες που γεννούν σε διάστημα μικρότερο των 12 μηνών από την προηγηθείσα καισαρική τομή

τα δεδομένα είναι ακόμα ανεπαρκή.